Rapport de l’étude au Cameroun – Politique sociale de la santé en Afrique Centrale

1- La fin de l’ère coloniale (1940-1960)

La politique sociale de santé : De la promotion de la santé coloniale

L’Afrique subsaharienne a été présentée par les promoteurs et acteurs de la colonisation comme un environnement redoutable pour l’homme, ceci en raison du climat et des mœurs locales favorable à l’éclosion des maladies dévastatrices. Les maladies comme le paludisme, la lèpre, le pian, la trypanosomiase, l’onchocercose, la maladie du sommeil etc., furent présentées comme des endémies contre lesquelles les populations payaient un lourd tribut. Et ces maladies, infectieuses pour la plupart étaient considérées comme particulièrement dangereuses pour les blancs qui venaient s’installer en Afrique. Les européens avaient encore en mémoire les diverses épidémies qui avaient endeuillées leurs continent depuis le moyen âge. Ainsi, les premiers arrivants (allemands) sur le territoire entreprirent une véritable lutte contre les maladies tropicales. En effet, la promotion de la santé publique furent assurée d’abord par les missionnaires (catholiques et protestants) qui annexaient à chaque paroisse un petit dispensaire. Par ailleurs, avant l’arrivée de la médecine occidentale, les populations locales entièrement rurales étaient attachées à la médecine traditionnelle. Mais l’adhésion à cette médecine étrangère n’a pas été facile. L’administration coloniale a usé d’une subtilité (textes administratifs, musèlement, injonctions, diabolisation, sabotage) pour installer la médecine occidentale dans la vie courante des indigènes. À travers les différents succès remportés sur certaines endémies, la biomédecine a pu gagner la confiance de la population locale.

La nécessité de la promotion de santé publique fut d’abord l’œuvre des allemands qui vont poser les jalons pendant leur court passage au Cameroun. Par la suite, les nouveaux maîtres mandataires et tutélaires du territoire vont également intensifier cette œuvre sanitaire. L’ampleur de l’ambition coloniale s’est traduite par la construction des infrastructures modernes dans les zones rurales tout comme dans les chefs-lieux des régions, soit 390 hôpitaux et 386 centres médicaux dans tout le Cameroun de 1920 à 1960 (Mve Belinga, 2011). En effet, la politique de développement des infrastructures par l’administration françaises s’était faite d’abord par la mise sur pied de deux types d’infrastructures notamment les installations fixes (postes médicaux, dispensaires secondaires et hôpitaux centraux) et les installations mobiles. Cette stratégie a permis de combattre efficacement plusieurs endémies. En 1949, on a pu obtenir à grand coup de publicité et de campagne de vulgarisation plus de 17000 malades, plus de 700.000 médicaments anti-lépreux et près de 3 tonnes de médicaments distribués (Ekassi Eloudou, 2013). En plus, cette œuvre sanitaire est largement soutenue sur le terrain par la fondation Ad Lucem qui reçoit régulièrement des subventions de l’administration française. La carte suivante montre la couverture sanitaire du Cameroun en 1947 et en en 1957(S. Djampou, 2012).

Source : Ekassi Eloudou, 2013

Figure 1 : La couverture sanitaire du Cameroun en 1947 et en 1956

Si cette politique sanitaire a permis de relever le niveau de santé de la population, il reste que le développement des infrastructures avait beaucoup plus ciblé des zones bien déterminées, donc utiles à l’administration coloniales ; les zones de production de cacao, de café, d’hévéa à l’Est, au Centre au sud et dans les Grassfields. En effet, tout essor colonial avait comme condition première la possibilité de disposer des travailleurs sains, nombreux et forts. Et pour les maitres du Cameroun, il fallait mériter la confiance de l’ONU mais aussi des populations dont elle avait la charge. On peut remarquer que la mise en place d’un programme de santé n’était pas fortuite, il s’agissait selon Wang (1983) d’assurer la protection sanitaire des européens nouvellement arrivés dans un milieu insalubre au climat dur, protéger les indigènes en bonne santé, aptes à la promotion économique du territoire. Albert Sarrant (1923) montre la pertinence et l’urgence de cette assistance médicale aux indigènes en ces termes « l’assistance médicale, c’est notre devoir, c’est aussi, on pourrait même dire, surtout, notre intérêt immédiat et le plus terre à terre. Car toute œuvre de colonisation, toute besogne de création de richesse est dominée dans les colonies par la question de main d’œuvre ». On comprend pourquoi les efforts sanitaires coloniaux étaient beaucoup plus orientés vers la maternité et surtout les maladies infantiles, considéré comme seul véritable gage de la pérennité de la main d’œuvre.

2- Le début de l’ère post-indépendance (1960-1980)

La politique sociale de santé : le système sanitaire du Cameroun indépendant

En devenant un Etat souverain en 1960, le Cameroun était d’emblée appelé à assumer entre autres charge la mise en place d’un système de santé. L’implémentation des premières politiques sanitaires du Cameroun s’est faite dans un contexte macroéconomique stable. Car pendant plus de deux décennies, le Cameroun est aussitôt considéré comme un modèle de prospérité économique du fait de l’embellie éphémère de sa balance commerciale, ce qui lui vaut un reclassement par la Banque Mondiale dans la catégorie des « pays à revenu intermédiaire ». Pendant cette période, les nouveaux responsables du pays ont mis en place des dispositifs non plus exclusivement centrés sur les personnes nécessitant une assistance thérapeutique, mais poursuivant des objectifs globaux et alliant les 3 paliers d’intervention que sont la prévention, le traitement et la promotion. Cette nécessité s’est fait rapidement ressentir dans la mesure où le pays disposait de plus en plus de ressources, mais jouissait aussi d’une plus grande autonomie dans sa gestion économique. L’objectif des gouvernants était alors « d’expérimenter des approches de santé communautaire, susceptibles d’assurer aux populations des soins de santé techniquement valables et en harmonie avec leurs réalités locales ». Des programmes verticaux vont se succéder en se focalisant sur les maladies considérées comme étant les causes de morbidité et de mortalité pour accompagner les plans quinquennaux de développement. Ces nouvelles stratégies visent une meilleure prise en charge des besoins de la santé des populations et un accès équitable aux ressources sanitaires avec un effort porté sur le renforcement de l’offre de services au détriment d’initiatives permettant de susciter la demande de santé ou du moins, de traduire cette demande dans la sollicitation des services. L’encadrement médical et sanitaire est, d’un point de vue quantitatif, relativement satisfaisant. Au courant de la décennie 1960, il y avait 1 lit d’hôpital pour 315 habitants et un médecin pour 20.000 habitants (J. Medard, 2001). Au-delà de leurs bilans contrastés, ces programmes n’auront pas la force de réduire les inégalités sociales qui s’accroissent sans cesse et constituent un sérieux obstacle pour l’atteinte des objectifs fixés.

Cette période correspond également à l’expérimentation des approches promues au niveau international à travers deux ruptures conceptuelles qui vont renforcer le déséquilibre entre l’efficacité et l’équité : la Déclaration d’Alma Ata (1978) basée sur les Soins de Santé Primaire dont l’objectif général était « d’amener, d’ici à l’an 2000, tous les peuples à un niveau de santé en leur permettant de mener une vie socialement et économiquement productive » et ; l’Initiative de Bamako (1987) dont l’ambition première était de remédier aux dysfonctionnements des systèmes de santé sous un angle financier, la déréglementation et l’appel au financement des ménages eux-mêmes dans le cadre des politiques dites de « recouvrement des coûts » et qui vient rompre avec la logique égalitariste en imprimant une dynamique portée sur l’économisation de la sphère sanitaire. Ces deux ruptures vont guider l’action publique en matière de santé pendant la période postindépendance.

3- L’ère de la crise et de l’ajustement (1980-2000)

La politique sociale de santé : Une crise profonde du système de santé publique

Le système de santé publique nouvellement mise en place subi de plein fouet les effets de la crise économique que connait le Cameroun au milieu de la décennie 1980. L’approche de développement économique et social fondée sur les plans quinquennaux cède la place aux PAS dès 1987. De nouvelles règles de gestion de l’économie nationale entrent en jeu et modifient par ailleurs la structure de distribution des revenus et créent de nouvelles formes d’exclusion sociale. Dans les années 90-96, le pourcentage consacré à la santé dans le budget de l’État ne se situait qu’entre2,5 et 3 % : ce qui est bien loin des 10 % fixé comme cible par l’O.M.S. La prise de conscience de cet état de crise par l’ensemble des classes de la société n’apparaît réellement qu’à la fin 1993, lorsque la baisse cumulée des salaires de la fonction publique atteint près de 70%. Un médecin qui était payé 180.000 FCFA, n’est plus payé que 90.000 FCFA. Au Ministère de la Santé Publique, on a simplement aménagé les horaires pour que le personnel puisse cumuler avec une autre activité. Cette conjoncture conduit rapidement à un délabrement de la situation sanitaire nationale. L’offre des soins de santé a redressé devant une demande toujours croissante. En 1997, selon Joseph Tsangsi (2006), le pays comporte 1031 structures publiques de santé appuyées sur un personnel de santé de 14.292. En 1996, on estime le nombre de médecins à 1007 et d’infirmiers à 4.363 18. Une autre évaluation du Ministère de la santé publique avance le chiffre d’1 lit d’hôpital pour 456 habitants et en ville, d’un médecin pour 11.000 habitants, 1 infirmier pour 2081 habitants et un aide-soignant pour 3.000 habitants. Et les incidences sur la population ne se font pas attendre : le taux brut de mortalité de 12.8 en 1991 à 10.1 en 1998, l’état sanitaire de la mère et de l’enfant s’est dégradé. Les femmes et les enfants demeurent les groupes les plus exposés aux risques de mortalité infantile et maternelle encore très élevés : le taux de mortalité infantile qui était descendu de 170 pour 1000 en 1960 à 65 en 1991 est remonté à 77 en 1998 et le taux de mortalité néo-natale est passé de 33,1 à 37,2.

De plus, les PAS n’ont quasiment jamais pris en compte les régimes de sécurité sociale, alors qu’ils en ont bien subi les conséquences (fermeture et restructuration d’entreprises, insolvabilité des employeurs particulièrement dans le secteur public, etc.), contribuant ainsi à l’érosion de l’assise financière des régimes. Les conséquences anticipées des mesures prises par les premières réformes dites premiers PAS (1989-1992) appelleront à un programme connexe dit DSA (Dimensions Sociales de l’Ajustement) avec comme impact dans le secteur de la santé : la forte réduction des crédits au titre du budget national alloué au secteur de la santé; la fermeture des écoles de formation des infirmiers et techniciens médico-sociaux ; la diminution des effectifs du personnel du Ministère de la Santé Publique par le système de retraites anticipées et du gel des recrutements ; la généralisation des « tickets d’entrée » payants pour l’accès aux structures sanitaires ; l’institution systématique des soins payants pour tous les services de santé et l’abandon de la gratuité des médicaments.

La réforme du système de santé a pris un tournant déterminant avec l’adoption de deux textes importants : la Déclaration de la politique sectorielle en 1992 (réorientation des SSP) et la Loi-cadre dans le domaine de la santé en 1996 (participation communautaire et partage des coûts). Cette Loi-cadre dans le domaine de la santé de 1996 constitue véritablement la première tentative de définition d’une stratégie cohérente d’actions à mener dans le secteur. Elle précise que la politique nationale de santé a pour objectif « l’amélioration de l’état de santé des populations par l’accroissement de l’accessibilité aux soins intégrés et de qualité pour l’ensemble de la population avec la participation des communautés à la gestion et au financement de la santé ». Elle a conduit à l’élaboration du document de Plan National de Développement Sanitaire (PNDS) qui devenait ainsi le tout premier outil de planification et de plaidoyer qui précise à moyen et long termes les priorités, les objectifs et les stratégies susceptibles de corriger les insuffisances, les disparités, voire les incohérences observées dans le secteur pour la période 1999-2008. Ce document a été articulé autour de 3 objectifs :

la décentralisation rendant les Districts de santé (niveau périphérique) fonctionnels et plus performants par la recherche d’une meilleure complémentarité entre secteur public et privé (qui couvre près de 45% des besoins au Cameroun) ;
la maîtrise de la progression du Sida et des maladies endémiques avec un programme très décentralisé au niveau des Districts ;
le développement de la participation communautaire dans le financement de la santé (système de recouvrement des coûts, mutuelle de santé).

Cet engagement du gouvernement s’est exprimé par des mesures immédiates, notamment la réorientation des programmes dans un cadre intégré et déconcentré des districts.

4- Au-delà de l’ajustement (2000-2019)

La politique sociale de santé : Un système de santé reformé

L’année 2000 correspond à l’échéance d’une projection ambitieuse adoptée deux décennies plutôt : « la santé pour tous en l’an 2000 ». En effet, Le Cameroun a adhéré aux principes des SSP de la Déclaration d’Alma Ata en 1978. Cette déclaration mettait l’emphase sur la prise en compte de la participation communautaire dans la résolution des problèmes de santé des populations. A cet effet, les communautés étaient invitées à participer dans l’analyse et la prise de décision sur des questions de santé. La mise en œuvre initiale de cette réforme qui devait conduire à une couverture sanitaire inclusive à la fin du millénaire a connu quelques difficultés. En 1993, le pays a donc adopté la politique de réorientation de SSP. Cette politique proposait aux communautés un partenariat basé sur le co-financement et la co-gestion et devrait être sous-tendue par des structures de dialogue à tous les niveaux. Le système de santé a été organisé en districts en 1995 pour faciliter la gestion participative des formations sanitaires.

Par ailleurs, la politique sanitaire est entièrement subordonnée aux choix économique du Cameroun. Les années 2000, correspondent au Cameroun à un contexte macroéconomique marqué par l’allègement de la dette et la réduction de la pauvreté. Pour adapter la politique sanitaire à ce nouveau contexte, le Ministère de Santé publique élabore une nouvelle vision stratégique allant de 2000 à 2010 : la première Stratégie Sectorielle de Santé (SSS). Cette Stratégie, qui découlait du Document de Stratégie de Réduction de la Pauvreté (DSRP), était une réforme de première génération axée sur quelques programmes de santé. Sa révision, intervenue en 2009, a permis de l’arrimer au DSCE 2001-2020, d’y incorporer les OMD comme objectifs stratégiques, et surtout de prendre en compte la notion de Viabilisation des Districts de Santé. L’actualisation en 2009 devait donc aboutir à un changement de paradigme. Cette révision a obligé à prolonger l’échéance de cette stratégie à 2015. On devait en effet passer de la logique des programmes verticaux à celle de la viabilisation des districts de santé. Mais cette logique n’a pas été pas été suivie. En effet, la SSS 2001-2015 avait entre autres objectifs majeurs la décentralisation du système de santé. Les districts de santé devaient s’autonomiser tandis que le niveau central devait d’avantage s’occuper du suivi, du contrôle, de la régulation et des normes. Le nombre de programmes verticaux devait progressivement diminuer et les districts de santé quant à eux devaient être viabilisés progressivement pour être à même d’offrir des paquets d’interventions intégrés et globaux aux populations.

Rendu en 2015, L’évaluation en interne de cette stratégie, conduite en 2015 a relevé des résultats mitigés. La mise en œuvre de cette politique n’est pas optimale. Moins de 10 districts de santé sur 191 ont atteint la phase d’autonomisation. On note également une faible implication des différents acteurs et notamment les communautés. Les parties prenantes n’avaient pas la même compréhension de la notion de partenariat communautaire. L’évaluation finale de la SSS 2001-2015 reconnait que « Depuis la réorientation des SSP, peu de structures de dialogue participent à la mise en œuvre du principe de cofinancement et de cogestion (COSA, COGE, COGEDI, COGEH, COSADI, conseils d’administrations), ce qui réduit la recevabilité entre parties prenantes». L’implication des communautés et leur prise en compte dans les processus décisionnels restent encore faibles. Le nombre de structures de dialogue fonctionnelles dans la plupart des régions n’est pas connu. Au plan législatif et réglementaire, l’absence d’un cadre juridique de la participation communautaire et d’une politique sur la participation communautaire reste un frein à sa mise en œuvre optimale.

Par ailleurs, la part du budget de l’Etat alloué à la santé a varié entre 3,5% et 5,9% au cours des dix dernières années (MINSANTÉ, 2016). Ce sont les ménages qui participent encore à plus de 70% au financement de la santé (paiement direct). Malgré la faiblesse de cette enveloppe financière, l’Etat a néanmoins amélioré l’offre infrastructurelle en construisant les formations sanitaires dans toutes les régions du pays. Mais Le développement des infrastructures n’a souvent tenu compte ni des exigences de la carte sanitaire du fait de l’absence d’un plan directeur conçu à cet effet, ni de l’évolution technologique (la télémédecine). Pour faciliter l’accès financier aux soins, plusieurs stratégies ont été développées telles que les mutuelles de santé, les politiques de gratuité et l’assurance. En 2014, seules 1% et 2% de la population étaient couvertes par les mutuelles de santé et l’assurance maladie privée respectivement (MINSANTÉ, 2016). Les politiques de gratuité concernent la vaccination, certaines maladies et services, et la prise en charge de certaines cibles (femmes enceintes, enfants de moins de 5 ans et personnes économiquement et socialement défavorisées).

Gratuité du Traitement préventif de l’Onchocercose
Gratuité des ARV adultes et pédiatriques et cotrimoxazole
Gratuité de la Prise en charge de la Tuberculose
Gratuité de la Prise en charge de la Lèpre
Gratuité de la Prise en charge des Helminthiases Intestinales
Gratuité de la Prise en charge de la shistozomiase
Gratuité de la Prise en charge de l’Ulcère de Buruli et de ses complications
Gratuité de la Prise en charge du Pian
Gratuité de la Prise en charge du Traitement et de la chirurgie du Trachome
Gratuité du traitement de la Filariose Lymphatique
Gratuité de la Prise en charge du Paludisme simple chez les enfants de 0 à 5 ans
Gratuité du Traitement préventif intermittent pour la Femme enceinte
Gratuité du Moustiquaire imprégné d’Insecticide à Longue durée
Gratuité de la Chimioprophylaxie du Paludisme saisonnier (enfants de moins de 5 ans / 2 régions)
Gratuité du dépistage du VIH pour les femmes enceintes, conjoint et enfants de 0 à 5 ans
Gratuité de la PTME (diagnostic Mère et enfant)
Gratuité de la prise en charge du diabète chez les 0 à 18 ans
Gratuité des services de Planification Familiale
Gratuité des services de vaccination
Prise en charge des enfants abandonnés
Prise en charge des indigents

Toutefois, cette politique de gratuité n’est pas systématiquement appliquée, faute de mécanisme formel de compensation.

Une évaluation du contenu de la première SSS et de sa mise en œuvre a guidé l’élaboration d’une nouvelle SSS qui couvrira la période 2016-2027.Cette nouvelle stratégie s’aligne sur le Document de Stratégie pour la Croissance et l’Emploi (DSCE 2010-2020), sur les Objectifs de Développement Durable (ODD 2015-2030) et met l’accent sur la vision Cameroun Pays émergent en 2035. La mise en œuvre de la Stratégie Sectorielle de Santé (SSS) 2016-2027 est réalisée, au cours du prochain quinquennat, dans un contexte épidémiologique marqué par une prédominance des maladies transmissibles dont les plus importantes sont : le VIH/SIDA, le paludisme et la tuberculose. On observe également une tendance à la hausse des maladies non transmissibles, notamment : les affections cardiovasculaires, les cancers, les traumatismes et les lésions dues aux accidents de la voie publique. Pour inverser cette tendance, le Ministère de la Santé Publique a élaboré Le Plan National de Développement Sanitaire (PNDS) 2016-2020. C’est un instrument de la mise en œuvre de la nouvelle Stratégie. Il fixe les lignes directrices d’opérationnalisation de la SSS 2016-2027 pour les cinq prochaines années et met l’accent sur : (i) le développement des soins de santé essentiels et spécialisés prioritaires de qualité ; (ii) le renforcement des piliers du système de santé ; (iii) le contrôle des maladies transmissibles prioritaires et des maladies non transmissibles les plus fréquentes ; (iv) la mise en œuvre des interventions à haut impact sur la santé de la mère, du nouveau-né, de l’enfant et de l’adolescent.

5- L’ère du COVID-19 (2019)

La politique sociale de santé : Un système sanitaire à l’épreuve d’une crise sanitaire mondiale

À partir du 06 mars 2020, le système sanitaire camerounais, comme dans plusieurs autres pays dans le monde, fait face à une pandémie dont la vitesse de propagation est très inquiétante. Il s’agit du nouveau coronavirus (COVID-19) dont la transmission interhumaine est le plus souvent produite par le biais de gouttelettes, de contacts personnels et de contamination d’objets. Les stratégies sanitaire existantes jusqu’ici s’est attelées à lutter contre les plusieurs pathologies qui menacent la population sans toutefois prendre en compte la résurgence d’une crise sanitaire de cette envergure. Pendant un mois seulement, le Cameroun a enregistré 1163 cas de COVID-19, dont 43 décès (B. Okoula 2020). Dès lors cette épidémie devient une urgence de santé publique à portée internationale. Malgré la capacité de reproduction du virus, qui est très élevée, le gouvernement camerounais a agi rapidement et a mis en place des mesures de confinement et d’atténuation pour limiter la transmission et ralentir la propagation de COVID-19. Le Gouvernement a prescrit 13 mesures restrictives, dont l’auto-isolement obligatoire pour les personnes revenant de l’étranger, la fermeture des écoles, la fermeture des bars/débits de boisson et des restaurants à 18 heures (mesure de courte durée), la restriction des déplacements, la distanciation sociale obligatoire en plus de l’interdiction de voyager à l’étranger et la fermeture des frontières.

En outre, le gouvernement du Cameroun a préparé un Plan de Préparation et de Réponse au COVID-19 d’un montant de 6,5 milliards XAF (11 millions USD) (PNUD, 2020). La stratégie de réponse du gouvernement se concentre sur huit axes : coordination multisectorielle et internationale ; surveillance pour la détection précoce des cas ; équipes d’enquête et d’intervention rapide ; capacitation de laboratoires ; mesures de prévention et de contrôle des infections dans les hôpitaux et dans les communautés ; gestion des cas ; communication des risques et engagement communautaire et enfin soutien logistique. À ces décisions auxquelles s’ajoute l’une des plus symboliques, la gratuité de la prise en charge thérapeutique et hospitalière des patients atteints de COVID-19. En 6 mois de riposte (août 2020), le Cameroun figure en bonne place du point de vue des indicateurs tels que le taux de guérison qui est très rapidement passé de 45% à 75% puis à 91%, le taux de létalité passé d’un peu plus de 5% à 2.1% depuis au moins six semaines, le taux de sévérité qui se situe à moins de 0,5% et le taux d’occupation des lits parti de 135% s’est stabilisé à moins de 6% (MINSANTÉ, 2020). Au bout d’un an et demi de lutte contre cette pandémie, le Cameroun a lancé comme presque tous les pays du monde la campagne de vaccination. En date du 12 avril 2021, les premières doses de vaccin contre le Covid-19 ont été administrées et la priorité a été donnée au personnel médical, pour s’étendre progressivement la population.